Tanı Formu

Ad-Soyadınız:
Telefon:
E-Posta:
Her hangi bir hastalığınız Var mı ?:
Halen Medikal Tedavi Alıyor musunuz ?:
Kullandığınız İlaçlar Nelerdir ?:
Daha Önce Psikoterapi Aldınız mı ?:
Daha Önce Ameliyat Oldunuz mu ?:
Daha Önce Trafik Kazası Geçirdiniz mi ?:
Daha Önce Biyoenerji Terapisi Aldınız mı ?:
Mesajınız:

Fırsat Kapını Çaldı !
Değerlendirebilecek misin ?